Khi tham gia bảo hiểm y tế, nếu bị bệnh, tai nạn, người dân sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh. Vậy những trường hợp nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế?
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:
- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;
- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;
- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Với các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà người bệnh được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018.
Theo đó, những đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 5 nhóm sau:
Nhóm 1: Gồm các đối tượng:
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.
Nhóm 4: Các trường hợp đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
Nhóm 5: Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.
Khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở trên.
Vì làm khám trái tuyến nên mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.
Cụ thể, theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);
+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.
Ngoài ra, có 12 trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế (theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014) gồm:
- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;
- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.