Thủ tục khám chữa bệnh để được hưởng tối đa bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện hành, các trường hợp được xác định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyển gồm:

- Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

- Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

- Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

- Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

- Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

3 cách làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Về thủ tục khám chữa bệnh đúng tuyến, tại Điều 28 Luật BHYT năm 2008 và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định, để được thanh toán các quyền lợi về BHYT, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh theo các cách sau:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình Căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 6 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.

Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyển

Về mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, hiện nay, theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ như sau:

- Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

+ Người bệnh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong ngành công an, học viên, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách như học viên ở các trường quân đội, công an (nhóm này được ngân sách nhà nước thanh toán các chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT)

+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ dưới 6 tuổi.

+ Người bệnh là người được trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

+ Người bệnh là người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

- Được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT:

+ Người bệnh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng (Trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ).

+ Người bệnhthuộc hộ cận nghèo.

- Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Lưu ý, có một số trường hợp được khám, chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT mà không phụ thuộc vào tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ gồm:

- Người đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí cho 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

- Người bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục, đã có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 6 tháng lương cơ sở.