Một học sinh được BHYT chi trả 1,8 tỷ đồng: Quyền lợi bảo hiểm học đường quy định thế nào?

Lợi ích của tham gia BHYT

Dẫn chứng cho lợi ích của việc tham gia BHYT HSSV, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết: Đã có một học sinh ở Quận Lê Chân (Hải Phòng) bị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu nhưng do tham gia BHYT nên được Quỹ BHYT chi trả 1,8 tỷ đồng chi phí điều trị (trong đó có chi trả tiền thuốc Kedrigamma khoảng 720 triệu đồng). Thế nhưng, số tiền chi trả 1,8 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh cho học sinh nói trên tương đương với mức đóng BHYT của hơn 3.400 HSSV.

Chuẩn bị bước vào năm học mới 2018-2019, theo ông Đinh Mai Hạnh - Phó Trưởng Ban Sổ - thẻ (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), năm học này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam không in đổi thẻ bảo hiểm y tế mới, đa phần học sinh tiếp tục đóng và dùng thẻ bảo hiểm y tế đã cấp trước đó. Do đó, sẽ không có tình trạng sai sót xảy ra như năm học trước.

Năm ngoái, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện cấp đổi toàn bộ thẻ bảo hiểm y tế cho tất cả những người tham gia, kể cả học sinh- sinh viên (HSSV). Thế nhưng,quá trình chuyển đổi mã số đã phát sinh bất cập là việc cộng thời gian học sinh tham gia BHYT ở nhiều cấp, bậc học không chính xác (được cho rằng lỗi phần mềm - PV) dẫn đến tính sai thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn.

Cung cấp thông tin tại cuộc họp ngày 29/8, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nhấn mạnh: "Khi đi khám chữa bệnh, nếu người bệnh thực hiện đúng thủ tục, xuất trình đầy đủ các giấy tờ ngay khi đến khám chữa bệnh như thẻ BHYT còn hạn sử dụng, chứng minh thư…. sẽ được hưởng rất nhiều quyền lợi".

Trong số đó, phạm vi quyền lợi hưởng, những học sinh, sinh viên tham gia BHYT sẽ được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trường (sơ cấp cứu, xử trí ban đầu khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập);.

Người tham gia BHYT sẽ được KCB, phục hồi chức năng. Được khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

Đặc biệt, được thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với HSSV có mã thẻ BT, HN, DT, DK, XD và TS trong trường hợp cấp cứu hoặc khi  đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Được  thanh toán thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Bảo hiểm y tế học đường chi trả thế nào?

Về mức hưởng BHYT, khi khám chữa bệnh đúng thủ tục quy định, HSSV được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh tại tuyến xã; HSSV có mã thẻ BHYT là: BT, HN, DT, DK, XD, TS; tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (8.340.000 đồng) thì được cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Những trường hợp được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh khi HSSV có mã thẻ BHYT là: TC, CN. Và HSSV sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với mã thẻ HS, SV, TA, TQ, TY, TV.

Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở KCB nào và có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong niên học 2017 - 2018 vừa qua, BHXH VN đã chi trả khám chữa bệnh BHYT có hơn 200 trường hợp học sinh, sinh viên với số tiền 200 triệu đồng/người.

“Theo quy định, học sinh sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, nhà trường, trừ trường hợp đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng, đối tượng đóng 70% còn lại” - ông Đàm Hiếu Trung cho biết.

Về tuyến khám chữa bệnh, theo đại diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, HSSV sẽ được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, huyện và tương đương không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi học tập, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB.

Với những trường hợp trên địa bàn không có cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã/huyện, thẻ BHYT của các em sẽ được đăng ký tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, trung ương sau khi có văn bản của Giám đốc BHXH và Giám đốc Sở Y tế tỉnh.

Với các trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến, người bệnh được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh đến ngày 31/12/2020;

100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trở đi trong phạm vi cả nước; 100% chi phí điều trị nội, ngoại trú tại các bệnh viện tuyến huyện.