Thai quá to: Rủi ro cho cả em bé, sản phụ và bác sĩ

Liên quan đến sự việc thai nhi 5,1Kg bị tử vong tại TTYT thị xã An Nhơn (Bình Định), Gia Đình Mới đã có cuộc phỏng vấn Bác sĩ Trần Văn Phúc, hiện đang công tác tại BV Xanh Pôn, để có thêm cái nhìn đa chiều về những rủi ro có thể xảy ra khi thai nhi quá to.

-Phóng viên: Là một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, cụ thể là bác sĩ có làm siêu âm thai với thâm niên 20 năm nay, xin ông cho biết những lợi ích và rủi ro khi người mẹ mang thai quá to? 

-Bác sĩ Trần Văn Phúc: Khi người phụ nữ chuẩn bị sinh con, chúng ta thường nghĩ đến kích thước của em bé; và ai cũng mong đứa trẻ thật to lớn, nếu trọng lượng thai nhi đạt 5 – 6 kg sẽ trở thành niềm tự hào của những ông bố bà mẹ, báo chí sẽ đăng tải như một kì tích.

Đó chỉ là suy nghĩ chủ quan mang tính huyền thoại. 

Thực tế ngược lại, thai to có nghĩa là đau đớn, nó mang đến nỗi sợ hãi bởi những biến chứng và can thiệp khi sinh, điều đó không chỉ nguy hiểm cho cả em bé và bà mẹ, mà nó còn là nỗi khiếp sợ với chính những y bác sĩ trực tiếp liên quan đến ca sinh đẻ.

Trường hợp của sản phụ T.T.N.Y. là một ví dụ rất điển hình. Bác sĩ siêu âm ở phòng khám tư nhân ước lượng thai khoảng 3.500 gram. Ê kíp trực sản tại TTYT thị xã An Nhơn đo chiều cao tử cung và vòng bụng dự đoán thai khoảng 3.400gram. Nhưng kết quả khi sinh thai chỉ ra được phần đầu, vai bị mắc kẹt và tử vong, vì thai to đến 5.100gram.

Thai nhi quá to như vậy, chuyên môn y khoa đặt riêng cho một tên gọi là Macrosomia, nghĩa đen là “cơ thể quá lớn”, nên tôi tạm dịch là “thai nhi khổng lồ”.

Thai nhi khổng lồ được định nghĩa là những em bé khi sinh có trọng lượng lớn hơn 4.500gram. Do tính chất nghiêm trọng của nó, nên một số chuyên gia hay cơ sở y khoa trên thế giới đã quyết định hạ thấp trọng lượng thai nhi xuống còn 4.300gram, thậm chí tiêu chuẩn chẩn đoán là trên 4.000gram đã cho phép chẩn đoán.

Tôi xin tóm tắt những nguy hiểm đối với thai nhi:

• Chấn thương đám rối thần kinh cánh tay.
• Gãy xương đòn.
• Suy thai và ngạt khi sinh.
• Apgar thấp.
• Bệnh não do thiếu máu não.
• Hạ đường huyết sau sinh.
• Tử vong chu sinh.

Những nguy hiểm với bà mẹ gồm:

• Nhiễm độc ối phân su.
• Tắc mạch ối.
• Giảm kết nối thai nhi với bà mẹ.
• Tổn thương tim mạch.
• Tổn thương vùng chậu để lại nhiều hậu quả nặng nề.
• Rách đường sinh dục.
• Vỡ tử cung.

Đối với bác sĩ, nguy cơ phải đối diện với những rắc rối sau sự cố y khoa, cụ thể như Sở Y tế tỉnh Bình Định đang truy cứu trách nhiệm của bác sĩ siêu âm và ê kíp đỡ đẻ.

-Xin bác sĩ giải thích tại sao chị T.T.N.Y. đi làm siêu âm thai ước lượng 3.500gram trong khi thực tế là 5.100gram? Có sai sót gì ở đây không?

-Mọi người đều coi “siêu âm” là câu thần chú để chẩn đoán thai nhi khổng lồ. Tuy nhiên, các máy siêu âm trước đây khi cài đặt phần mềm tính trọng lượng thai, đều chủ động xóa trắng các chỉ số dự báo thai trên 4.000gram.

Bởi lẽ thai lớn trên 4.000 gram sẽ không có công thức nào cho phép tính chính xác.

Hiểu đơn giản, trọng lượng thai bằng tổng trọng lượng của đầu, thân mình và tứ chi. Vậy các nhà khoa học sẽ lập phương trình tính toán trọng lượng, quy nó về hàm số hồi quy toán học, lựa chọn các biến số là đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi vòng bụng, đường kính trung bình trung vòng bụng, chiều dài xương đùi.

Chỉ cần sự bất thường của một trong các biến số ấy sẽ làm thay đổi hẳn kết quả.

Trước 24 tuần, thai nhi bình thường và thai nhi khổng lồ phát triển giống nhau, tức là không có sự khác biệt về các tham số đại diện cho đầu, thân mình và tứ chi.

Từ tuần thứ 24 trở đi, hầu hết các trường hợp thai nhi khổng lồ có đầu và tứ chi vẫn phát triển như bình thường, nhưng thân mình lại phát triển quá nhanh. Cụ thể, thai nhi bình thường mỗi tuần tăng chu vi vòng bụng khoảng 9mm, trong khi thai nhi khổng lồ tăng 14mm.

Tôi lấy ví dụ, các máy siêu âm ở ta hay sử dụng công thức Hadlock, hiện nay thường dùng là Hadlock-3 hoặc Hadlock-4, mỗi máy chỉ cài được một công thức.

Hadlock-1: Log10(EFW) = 1.304 + 0.05281(AC) + 0.1938(FL) – 0.004(AC).(FL)

Hadlock-2: Log10(EFW) = 1.335 – 0.0034(AC)x(FL) + 0.0316(BPD) + 0.0457(AC) + 0.1623(FL)

Hadlock-3: Log10(EFW) = 1.326 – 0.00326(AC)x(FL) + 0.0107(HC) + 0.0438(AC) + 0.158(FL)

Hadlock-4: Log10(EFW) = 1.3596 + 0.0064(HC) + 0.0424(AC) + 0.174(FL) + 0.00061(BPD)x(AC) – 0.00386(AC)x(FL)

Trong đó các tham số:

• BPD: đường kính lưỡng đỉnh.
• HC: chu vi vòng đầu.
• AC: chu vi vòng bụng.
• FL: chiều dài xương đùi.

Vậy không khó để hình dung, như công thức Hadlock-4 chẳng hạn, thai nhi khổng lồ chỉ có tham số chu vi vòng bụng là phù hợp; còn lại 3 tham số đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi, sẽ không phù hợp với hàm Logarit, nên kết quả âm tính giả, nghĩa là thai ước tính 3.500 gram nhưng thực tế lên tới 5.100gram.

Điều tôi muốn nhấn mạnh là: với thai nhi khổng lồ thì máy siêu âm không phải là cái cân!

Bởi vậy mà bác sĩ làm siêu âm phải có kinh nghiệm dày dặn về sản khoa, hiểu biết thật sâu thai nhi khổng lồ và các bất thường khác, đồng thời phải đặc biệt hiểu các công thức toán học, có khả năng tính toán thủ công bằng tay với tất cả các phương trình hàm hồi quy tính trọng lượng của thai nhi.

Không nhiều bác sĩ làm siêu âm làm được điều đó.

-Vậy cần làm gì để hạn chế những sai sót khi ước lượng cân nặng của thai nhi nói chung, hay trường hợp thai nhi khổng lồ nói riêng, thưa bác sĩ?

-Tôi cho rằng, việc đầu tiên bác sĩ siêu âm trọng lượng thai phải hiểu về toán học, nghĩa là biết được khoảng 40 phương trình toán học tính cân nặng đang áp dụng trên toàn thế giới.

Cao hơn, bác sĩ phải hiểu được các khái niệm toán học có thể gây nên những sai số; và cao hơn hẳn, chính bác sĩ tham gia xây dựng được công thức tính trọng lượng thai phù hợp với nhân chủng học của người Việt, tôi nghĩ chúng ta hoàn toàn làm được.

Trong vài thập kỉ qua, các nhà nghiên cứu trên toàn cầu đã công bố một số công thức ước tính trọng lượng của thai nhi, với những độ tin cậy khác nhau.

Hầu hết các công thức này đều dựa trên chỉ số nhân trắc của người phương Tây, đặc biệt là người Mỹ nghiên cứu xây dựng đến 16 công thức, có những cơ sở y tế ở Mỹ tự xây dựng công thức tính riêng.

Gần đây có vài quốc gia châu Á nghiên cứu bổ sung, đi đầu là Nhật Bản, sau đó đến Trung Quốc, rồi đến Đài Loan và Pakistan.

Tôi ấn tượng với một nghiên cứu ở Ấn Độ vừa mới thực hiện cách đây khoảng 3 năm, siêu âm thai khi chuyển dạ, lấy các tham số thay vào 34 công thức, rồi đợi đứa trẻ sinh ra đặt lên cân để so sánh.

Kết quả thật bất ngờ, 33 công thức đang áp dụng khắp thế giới khi sử dụng với thai nhi Ấn Độ, thì sai số quá lớn. Chỉ còn công thức của Woo xây dựng áp dụng cho người Hồng Kông là phù hợp nhất, công thức ấy dựa trên tham số đường kính lưỡng đỉnh và chu vi vòng bụng.

Log10(EFW) = 1.63 + 0.16 (BPD) + 0.00111(AC)² - 0.0000859(BPD)x(AC)²

Sự khác biệt về các yếu tố như dinh dưỡng, kinh tế, xã hội, môi trường và di truyền của quần thể chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của cách tính; bởi vậy mà công thức được đề xuất cho quần thể này sẽ khó để có ưu thế vượt trội khi áp dụng cho quần thể khác.

Sâu hơn một chút, tôi muốn nói về các phương trình hàm hồi quy xây dựng trong những năm gần đây, xu hướng ưu tiên cho tham số chu vi, ví dụ như chu vi vòng đầu hay chu vi vòng bụng, là những hình Elip.

Toán học chỉ ra rằng, Elip là đường Conic tưởng như đơn giản, nhưng chu vi của nó thì thật là “khó tính”. Trong quá trình siêu âm thai, tôi đã đo đường kính lưỡng đỉnh và đường kính trán chẩm, áp vào công thức tính chu vi Elip của được coi là ưu việt nhất của nhà toán học Ấn Độ, thì tôi nhận ra rằng sai số quá lớn so với các hàm hồi quy đang sử dụng với nhân chủng học của Mỹ hay các quốc gia khác.

Cụ thể, chu vi đầu tính theo công thức p = 1.62(BPD + OFC), trong đó BPD là lưỡng đỉnh và OFC là trán chẩm. Con số 1.62 chính là tích của hệ số trục Elip kí hiệu (h) nhân với số Pi.

Nhưng đó là khi người phương Tây có đường kính lưỡng đỉnh BPD dao động từ 75-85% so với đường kính chán chẩm OFC, hệ số h sẽ tuân theo hàm phân phối chuẩn để tính ra con số trung bình. Chỉ số của người Việt nếu nghiên cứu đầy đủ tôi tin chắc sẽ có con số (h) khác con số 1.62 đang áp dụng với các máy siêu âm ở ta.

Đó là chưa kể những trường hợp biến dạng hộp sọ, hay biến dạng bụng khi thai nhi khổng lồ bị chèn ép trong buồng tử cung, thì sai số sẽ tăng lên rất nhiều, nghĩa là 3500gram đo được nhưng khác xa thực tế 5100gram.

Vậy nếu như bác sĩ siêu âm hiểu được sâu sắc các phương trình tính trọng lượng và tuổi thai, khi thực hành đo đạc, thấy các số liệu bất thường, thì muốn hạn chế sai sót, chỉ còn cách thay các tham số vào những công thức tương thích để so sánh.

Cụ thể như trường hợp của chị T.T.N.Y, khi bác sĩ siêu âm thấy lưỡng đỉnh và xương đùi phù hợp tuổi thai 39 tuần và cân nặng 3500gram, nhưng vòng bụng lớn bất thường, thì sẽ thử chọn vài công thức tính trọng lượng chỉ theo vòng bụng để kiểm tra lại.

Đòi hỏi lí tưởng ấy sẽ trở nên không thể, bởi bác sĩ chỉ được dạy về chuyên môn y khoa, không được dạy về toán học chuyên sâu, càng không được dạy các công thức tính toán trong y học, nên việc chẩn đoán thai nhi khổng lồ trong nhiều trường hợp cụ thể sẽ là đánh đố.

Trở lại với vấn đề kinh nghiệm, như tôi đã nói, từ tuần 24 trở đi thai khổng lồ phát triển vòng bụng rất nhanh, đặc biệt là lớp mỡ dưới da.

Bác sĩ siêu âm cần ghi nhận mỡ da bụng ở những thai nhi bình thường, tích lũy thành kinh nghiệm, để khi gặp ca bất thường, thấy mỡ dưới da và mỡ trung tâm dày hơn, sẽ có phản xạ nghĩ đến thai nhi khổng lồ.

-Theo quan điểm của bác sĩ thì chẩn đoán thi nhi khổng lồ bằng siêu âm là rất khó, những sai số lớn khi thực hiện phép đo đôi khi không tránh khỏi nên không được chẩn đoán như trường hợp xảy ra ở TTYT thị xã An Nhơn. Vậy còn vấn đề khám lâm sàng, bác sĩ đã đo chiều cao tử cung và vòng bụng, cũng chỉ ước lượng thai 3.400gram, bác sĩ nói sao về việc này?

-Khám lâm sàng cũng vậy, rất khó để chẩn đoán thai nhi khổng lồ, vì ngoài kinh nghiệm dày dặn của người bác sĩ, thì cần phải dựa vào các yếu tố khám thai.

Cụ thể hơn, bác sĩ khám phải dựa vào tiền sử bệnh tật như đái tháo đường, tiền sử sản khoa, đặc điểm chu kì kinh nguyệt, theo dõi đường huyết khi mang thai, theo dõi chiều cao tử cung và vòng bụng đặc biệt từ tuần 24 trở đi khi có nghi ngờ thai nhi khổng lồ, chỉ số BMI của mẹ.

Với những trường hợp thai nhi bình thường, thì công thức tính trọng lượng dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng không có sự khác biệt so với siêu âm, thậm chí còn hiệu quả hơn ở tại thời điểm chuyển dạ, vì thế mà có những chuyên gia y tế bày tỏ quan điểm không nhất thiết phải dựa vào siêu âm để tính cân nặng.

Nhưng với thai khổng lồ thì lại khác.

Chỉ số BMI, lượng mỡ dưới da, kích thước và vị trí bám của bánh rau, lượng nước ối, tư thế và hình dạng tử cung sẽ là những nguyên nhân vô cùng quan trọng gây nên sự sai lệch khi ước tính trọng lượng thai.

-Bác sĩ chia sẻ gì với đồng nghiệp khi phải đối mặt với những tình huống hy hữu như vậy?

-Sự việc thai nhi 5.000gram ở TTYT thị xã An Nhơn, theo tôi là một sự cố đáng tiếc, gây nên nỗi đau cho gia đình và người thân, tôi cũng được nghe các đồng nghiệp bàn tán, nhưng sẽ chẳng có nhân viên y tế nào mong muốn điều đó xảy ra.

Việc đúng sai, trách nhiệm chuyên môn và hành chính nếu có xảy ra sai sót, đó là khi hội đồng chuyên môn thành lập đánh giá lại một cách toàn diện, mới có thể đi đến kết luận cuối cùng.

Cá nhân tôi cũng mong muốn sự việc rõ ràng để bản thân tôi cũng như các đồng nghiệp khác qua đó rút ra được bài học quan trọng!

-Xin cảm ơn bác sĩ!