Đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Những lưu ý để được thanh toán 100% chi phí

Trong hướng dẫn chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) có chỉ rõ các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn thành phố.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến cho người bệnh đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và Bệnh viện Y học cổ truyền thành phố (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa Y học cổ truyền).

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến thành phố chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến thành phổ hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến thành phố cùng hạng hoặc thấp hơn.

- Đối với trường hợp cấp cứu: Người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh. 

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và một số giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định chi tiết mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến như sau: 

* Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng: 

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; 

b) Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; 

c) Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; 

d) Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; 

đ) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; 

e) Trẻ em dưới 6 tuổi; 

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; 

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; 

j) Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã; 

k) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. 

- 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng: 

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; 

b) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; 

c) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. 

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

Lưu ý: 

- Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016; 

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

* Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; 

- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh; 

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện; 

- Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương; 

- Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.