Đi khám trái tuyến, ai được BHYT thanh toán 50% mức hưởng?

Từ ngày 1/7 quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế được mở rộng. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng cho mọi trường hợp và không có nghĩa quỹ BHYT chi trả một nửa tổng hóa đơn.

Thêm nhiều trường hợp được BHYT chi trả

Theo BHXH Việt Nam, trước đây, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành.

Với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 1/7/2026, chính sách được mở rộng theo hai mức.

Cụ thể, các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT. Đây là điểm mới giúp người tham gia BHYT giảm thêm chi phí khi tự đi khám ngoại trú.

Bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, cho biết việc mở rộng thanh toán được thực hiện theo lộ trình, góp phần tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng cho tất cả trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và mức hưởng BHYT của từng người.

Những cơ sở nào thuộc diện áp dụng?

Chính sách thanh toán 50% mức hưởng được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở khám, chữa bệnh, gồm:

• Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương hoặc tương đương;
• Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ các cơ sở trước đây được xác định là tuyến huyện;
• Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

50% mức hưởng BHYT được tính thế nào?

Theo BHXH Việt Nam, “50% mức hưởng” không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán một nửa tổng số tiền trên hóa đơn khám, chữa bệnh.

Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng với các chi phí thuộc phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ:

• Người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng;
• Người có mức hưởng BHYT 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%;
• Người thuộc nhóm hưởng BHYT 100% sẽ được thanh toán tương đương 50%.

Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Không phải đến bất kỳ bệnh viện nào cũng được thanh toán 50%

BHXH Việt Nam lưu ý, quy định mới không có nghĩa từ ngày 1/7, người có thẻ BHYT có thể tự đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Việc thanh toán phụ thuộc vào nhiều yếu tố, gồm cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh; bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT chi trả.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người dân nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về điều kiện và mức thanh toán.